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別把醫師當做神
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大衛.紐曼
David H. Newman , M.D.
臨床研究計畫主持人,並任教於哥倫比亞大學附設醫院聖路加羅斯福總醫院急診醫學部。研究結果甚豐,已在生物醫學期刊發表多篇研究報告。二○○五年曾赴伊拉克前線擔任軍醫,榮獲陸軍嘉獎獎章。現居於紐約。


  案例一:CPR的失敗率案例二:可怕的感冒病毒案例三:乳房攝影篩檢

救護人員簡短報告:「……病人休克、路倒……沒有脈搏……我們盡全力搶救……心跳還是一直線……已經四十五分鐘了……」我點點頭,手指放在病人的脖子上。我發現她戴了條小小的十字架項鍊。沒有脈動。我們開始施行CPR。一往下按壓,那小小的十字架就跳上來。

「家屬呢?」我問。
「在路上了。」
「還有多遠?」
「不知道。」

我舉起雙手,搖搖頭。護士記錄時間。救護人員聳聳肩,點點頭。我想,早在四十五分鐘之前,她已香消玉殞,死亡紀錄卻晚了四十五分鐘。護士幫她把儀容弄乾淨,整理一下她的頭髮,準備讓她的家人看最後一眼。

根據大規模的研究統計,CPR的失敗率一般在九三%到九九%之間。
CPR失敗率為什麼這麼高?答案其實很簡單,只是我們常忽略這樣的事實:因為接受CPR救治的病人已經是死人。如果一個人沒有呼吸、心跳,還能算是活人嗎?他們不只是瀕臨死亡,而是已經死了。正如大家所知,人死不能復生。當然,有極少數的人因為特別幸運,得以復活。這些幸運者是誰?也就是平時身體健康,但心臟突然停止跳動的人。

每個人都知道「希波克拉底誓言」。醫學生在醫學院完成訓練之後,都得宣讀這段誓言,才能成為醫師。然而很少人知道這位現代醫學之父多麼用心聆聽病人的話語,而且一天到晚守在病榻旁。希波克拉底非常重視醫病關係的連結,他的研究與觀察也使醫學脫離古老的迷信。作者紐曼醫師針砭現代醫學的弊病,亦即過分依賴科技與科學,把科技說成無所不能,至於危險則故意忽視。紐曼醫師也看到醫師與病人漸行漸遠,最後形成難以跨越的鴻溝,造成很多的誤解、怨恨或是無效的治療。

紐曼醫師認為,會有這樣的問題是因醫療文化中的祕密和習慣。不管醫師或病人常在下意識裡服從權威,依循傳統,不求變通,最後造成許多不必要的治療。結果,病醫雙方都不滿意。例如:為什麼CPR幾乎99%沒效?為什麼乳房攝影弊多於利?為什麼抗生素治療幾乎都沒有效果,甚至可能威脅生命?為什麼咳嗽糖漿的藥效不比安慰劑來得好?為什麼安慰劑會有效?為什麼統計數據與研究會騙人?

紐曼醫師引用許多嚴謹的研究報告反駁一些常規做法,並且以真實、精采的病例故事,佐以嚴謹的資料和巧妙的推理,切入醫學的核心,告訴我們什麼是有效的醫療,而什麼是無效的。他也揭露了醫界的祕密,使病醫雙方能更了解彼此,重建溝通的橋樑。
 

從今天的標準來看,希波克拉底實在是個怪得不得了的醫師。這個醫學之父經常嚐病人的尿,看是什麼味道,會從病人身上採取膿汁、耳屎,也會聞病人糞便的氣味。他評估病人汗水的黏性,也會仔細研究病人的血液、痰、眼淚和嘔吐物。他很了解病人的個性、家人和家庭生活,也研究他們的臉部表情。在思考最後的診斷及決定採行何種治療法之時,希波克拉底也會記錄並考量季節、風向、水源、病人的飲食習慣,甚至房屋座落的方位。他不放過任何蛛絲馬跡,不厭其詳地為病人檢查並做紀錄。

今日醫師聽聞希波克拉底診斷的種種,不免退避三舍,甚至搖搖頭。一般人則有完全不同的反應:天底下怎麼有這麼好的醫師?他們希望自己的醫師也能像希波克拉底一樣。本書主題就在探討這種兩極化的態度:從古希臘的科斯島到今日科技進步的醫學中心,這二千四百年來,病人和醫師有如分道揚鑣,所關注的以及想達到的目標大不相同。可能一開始只有一點小小的分歧,醫師的選擇與決定也都用心良善。無論一開始分歧原因為何,但此後雙方漸漸走向不同的道路,最後有如相隔好幾個光年。

在西元前四百年,希波克拉底帶領科斯島的醫學研究社群記錄和病人接觸的經過,將醫學的藝術傳授給學生,最後完成《希波克拉底全集》。希波克拉底不知道他就此為未來兩千多年的醫學理論建立了基礎。雖然今日的醫師立誓依循希波克拉底的教誨而行,但希波克拉底也許不同意我們對醫學藝術的詮釋。

希波克拉底在為病人治療之時,他的著眼點是整個人,至於今日醫師則常把目光放在解剖結構及生理知識,至於整體平衡的問題則交給同事去處理;希波克拉底非常著重客觀經驗,現代醫師與病人接觸的時間多半很少,實在很難培養出高超的觀察技巧;希波克拉底善於溝通,今日有很多醫師則拙於溝通(這點問病人就知道了);希波克拉底會將心比心為病人設想,今日醫師則寧可與病人保持距離,美其名為「科學」、「客觀」。如果希波克拉底是醫學藝術之父,做兒子的我們就像自我中心、彷徨、叛逆的青少年。

任何最近去看過病的人都可感受到醫師和病人之間有道無法跨越的鴻溝。這種現象使得醫病溝通有如雞同鴨講,很難互相了解、協調。無怪乎病人會誤會醫師,認為他們冷漠,自成一個團體,和社會上其他的人格格不入──最主要的原因就是醫師有很多祕密不可與外人道也。

我寫這本書,目的就在揭露這些祕密,呈現醫師的真面目。這說來容易,做起來實在困難重重。雖然有的祕密顯而易見,有些則深藏於醫師的內心,難以觸及。有的雖然明顯到無人不知的地步,卻少有人提出來討論。有的極為常見,在每一次醫師與病人的互動中都看得到,有的則在碰到某種疾病、症狀或某種特殊的情況下才會出現。醫療文化中的祕密何其多也,本書只是先試圖揭露一部分的面紗。

我真誠地希望每一位醫師都能好好看看這本書,知道我的目的不在攻擊個人或某個團體。事實上,現代醫學的祕密是在傳統、群體思維和制度的保護下逐漸生成的,不容質疑和自我反省。這些祕密深植於老師教給我們的假設、思考模式及我們依賴的種種想法。換言之,這些祕密已是醫學傳承的一部分,進而影響今日醫師行醫的方式。

這種情況其實很複雜。教我們的老師不是有意欺騙。大抵而言,醫師不但是社會菁英,也對救人濟世懷抱熱忱。但在醫學教育養成的路上,面對現代醫療的種種矛盾和怪異現象,我們不得不漸漸妥協,有時只能告訴自己算了,有時則只好壓抑自己的好奇,不去窮追猛打。由於很多問題老早就存在,若要我們去補救,除了立場尷尬,也不太公平。

沈恩(Samuel Shem)用尖刻、諷刺筆法所寫的醫學小說《上帝之屋》(The House of God),堪稱經典,醫師因而也常以「醫學之屋」來比喻現代醫學世界。就我專攻的急診醫學,這個領域就在醫學之屋的門口,介於屋裡(醫院)和屋外(外面的世界)中間。急診醫護人員就站在醫院大門,在第一時間治療生病和受傷的病人。急診的醫護人員不只是要和外面的人互動,也要和其他科的人員密切合作。急診醫學是個相當新的學門,也是最近才加入「醫學之屋」的成員──急診專科一直到一九七九年才成立。這個新成員的加入為我們帶來新的視角:由於急診人員隨時都得應付突發狀況,創新和應變能力因而特別重要。在時間的壓力之下,墨守傳統思維必然會阻礙思考,無助於問題的解決。因此,我們必須經常重新評估常規作法、我們的次文化,以及我們的社群。對我們而言,用全新的目光檢視不只是有其價值,而且是絕對必要的。

本書大都是我在急診看到的故事。由於我長年在急診工作,我想以此呈現我的經驗和視角。此外,我也提到我在醫學院求學的往事、當急難救護員時碰到的事,以及在伊拉克野戰醫院當軍醫的經驗。急診是現代醫學與人的交集之處。這個地方也常顯露現代醫療體系的強處和弱點。為了保護病人隱私,本書故事主角的名字和一些場景,我都做了更動,然故事本身則是百分之百真實。

醫學有著深刻的人性,或有些美麗的錯誤,偶爾也可以見到成功的壯舉。這些都是醫師和一般人必須了解的。我絕非勸大家不要看醫生,也不想動搖大家對現代醫學的信心。我希望藉由此書打開溝通管道,照亮陰暗的角落,讓「醫學之屋」裡的人都覺得自在。而我這麼做的初衷則是對醫學藝術的熱愛。醫學這個知識領域浩瀚無窮,我每天學到的不只是一點點東西而已。我相信真誠、開放的互動是絕對有益的。由於我對醫學的尊敬,我相信現代醫學即使有很大的缺陷,也是可以彌補的,總有一天能走出陰影。
 

你只要觀察一個醫師在醫院一天下來做了什麼,就可了解為什麼醫師不會將心比心、不會傾聽,也不了解病人或是不知道該怎麼治療。我們整天忙著記錄、追蹤檢驗報告上的數字、修改醫囑、研究X光片或是調整劑量,與病人接觸的時間少之又少。即使我們有時間去看病人,跟他們說話,也抱著能免則免的心態。

由於醫療科技的進步,人類壽命延長了,生活品質也提升了,醫師因而覺得不必要花很多時間與病人接觸,但這正是引起病人不滿的最主要原因,也造成了醫病關係的疏遠。以至於,現代醫療照顧最大的祕密之一就是「對病人缺少照顧」。在醫院偌大的建築物中,所有的醫療範例在此建立,年輕醫師也在此受訓,然而,醫師花在病人身上,與病人接觸、談話的時間只有一小部分。醫師打從在醫學院求學之初就知道數據、檢驗和X光檢查非常重要,因此腦子裡想的多半是這些,時間也多花在上面,而且認為值得。至於真正能讓病人感到滿意的溝通、接觸和互動,對醫師來說,相對就沒那麼重要,無法和檢驗與檢查的成果相比。

然而,過去二、三十年來,醫師對工作的滿意度逐漸下降。研究顯示,只有少數醫師對工作感到滿意,因此勸告年輕人別輕易踏上行醫這條路。很多研究都發現醫師對自己工作的不滿意和病人的就醫滿意度低有關。而醫師會對行醫缺乏熱情,最重要的一個原因就是和病人互動的時間極少。我們已知道這點,也很不希望看到這種現象,但很難有什麼改變。

為什麼醫師希望在病人身上多花一點時間,又不去做?這似乎很矛盾。健保制度的實行、病人人數眾多,加上醫療給付逐漸減少,這幾個原因使得過去二十年來醫師的業務負荷量愈來愈大,花在個別病人身上的時間也就變少。醫師抱怨沒有足夠的時間可以看病人,這個問題就醫界看來是理所當然的。但根據最近的一項大型研究,發現從八○年代到九○年代這二十年當中,醫師在每個病人身上花的時間不但沒有減少,其實已經增加。這個結果讓醫界內外大為驚訝。

病人希望醫師能多給自己一點時間,醫師也說他們已經努力這麼做,而且醫師與病人接觸的平均時間實質上已經增加,但彼此的滿意度依然下降。顯然,問題不在時間。

*    *    *

凌晨一點五十三分,愛麗絲從醫院病床上醒來,覺得天旋地轉。過了一會兒,她的方向感才慢慢恢復:右手邊是厚實的白色布簾,與另一床相隔,但目前是空床;左手邊則是點滴架,上面掛著一袋打了一半的點滴輸液。她好不容易才掙扎坐起,但一起來就更加暈眩。

五十五歲的愛麗絲向來健康情況良好,但前一個禮拜她注意到自己有點血便。兩天前,她去腸胃科醫師高定那裡看診──多年來,腸胃不舒服時她都是找那位醫師診治。醫師在診療時只是大概看了一下,也沒觸診,就告訴她是痔瘡,並說:「這是小毛病,沒什麼關係。」聽醫師這麼說,她鬆了一口氣。

她遵照醫師指示用溫水坐浴,但昨天她突然發覺自己流了很多血,衣服、椅子都沾上了血。她不但呼吸急促,而且頭昏眼花,儘管狼狽,她還是趕去急診。急診醫師發現她心跳很快,血壓很低,有生命危險,除了給她輸血,還做了進一步的檢驗,並說第二天早上高定醫師會來幫她做大腸鏡檢查,或許她不是單純的痔瘡。

一點五十五分,她已醒來兩分鐘。她從床上爬起來,小心翼翼扶著點滴架,搖搖晃晃地走進廁所。一點五十六分,護士發現她倒在地上,滿地是血,立刻呼救。儘管愛麗絲意識已經不很清楚,但她知道自己流了很多血,也聽到護士尖叫。她想,自己或許就要死了。

一點五十七分,護理站呼叫值班醫師。護士把愛麗絲扶到床上,為她輸更多的血,在接下來的兩個小時,每五分鐘就來檢查一次生命徵象。她的心跳還是很快,血壓依然很低。二點十三分,護士在病歷上記錄:「再次呼叫值班醫師,沒有回應。」愛麗絲已恢復意識,臉色也好多了,但醫師還是沒出現。

四點十八分,醫師才在病歷上記錄:「護士報告病人出血很多,已記錄其生命徵象,目前已經穩定。將繼續追蹤其血球數、心電圖、血型確認與交叉試驗、胸部X光的結果,並監控生命徵象的情況。」

幾個小時後,高定醫師為愛麗絲做了大腸鏡檢查,但之後沒時間跟她解釋。愛麗絲又在醫院住了一晚。有人告訴她,第二天早上高定醫師來巡房時會來看她。

第二天,高定醫師只在她的病房停留了五分鐘,告訴她大腸鏡檢查結果正如他的猜測,的確是痔瘡,但他還發現她有大腸憩室炎,也就是大腸壁有囊狀突起,很可能會因發炎而破裂、出血。有一個突起旁邊有些血,但出血已止,因此不必做任何處置。這次的大腸鏡檢查也沒發現任何大問題,如惡性腫瘤。她的生命徵象已恢復正常,X光與心電圖檢查結果也都正常,心跳慢了下來,血球數也已回升。高定醫師只是說明,沒時間回答她的問題。他又說,照這樣看來,由於檢查結果都正常,她明天應該可以回家了。

因此,愛麗絲又在醫院待了一晚。三天來,她已經被抽了八次血。但她還是不知道這次的問題究竟是痔瘡還是大腸憩室炎。她很怕會再次大出血,可是不知道怎麼做才能避免。即使檢查結果正常,她還是會頭暈,依然有喘不過氣來的感覺。第二天早上,護士說,她的血球數檢查結果正常,她可以辦理出院了。

*    *    *

愛麗絲的一個老朋友來找我,希望我能去醫院看看她。我在她出院前一刻趕到。我一邊看她的病歷,一邊聽她講述這幾天來的遭遇。我發現她在廁所出血、昏死的過程幾乎沒什麼紀錄,大腸鏡檢查的照片已黏貼上去。我們談了二十分鐘,儘管她住院三天、接受了腸胃科醫師的診治,但她依然滿腦子問號,不了解自己的病症。

我解釋檢查的結果,解說什麼是痔瘡和大腸憩室炎,也回答了她一籮筐的問題。我說,她或許還會再大出血,她要接受治療,以改善血球數過低的情況。我也討論到她的暈眩和呼吸急促成因可能為何,我叮嚀她隨時注意出血的徵兆。愛麗絲是個聰明、理性,而且很有好奇心的病人,她很感激我的解說。說來,這真是我這一天成就感最大的一刻。為什麼她的醫師不這麼做?

或許醫師愛檢查甚至勝過愛病人。畢竟,我們學的就是這些:心電圖、X光檢查、磁振造影掃描、大腸鏡、電腦斷層掃描、血液檢查、壓力測試、細菌培養等。我們相信檢查結果是客觀、正確,而且具有實用價值的。愛麗絲的血球數很低,必須住院、輸血。雖然她在住院期間曾經大出血,差點死掉,但是值班醫師還是沒來幫她做身體檢查,也沒觸診或是跟她說話,只是開立更多的檢查。最後,大腸鏡檢查有個合理的診斷,醫師就認為任務已經完成。血球數檢查結果正常之後,愛麗絲就出院了。從最先的治療到最後,實驗室檢驗的數據不但是診斷的基礎,也是治療成功的基準。

從某種意義上來說,檢驗的確是治療的保證,也很有用處,因為明顯可見的問題是出血。而透過檢驗,斷定了愛麗絲正在出血,也找到了出血的源頭,評估了嚴重程度;基於檢驗結果,醫護人員給她輸了血和靜脈輸液。然而,愛麗絲就醫的原因主要有三,包括暈眩、呼吸急促和不明原因出血,在她出院之後,暈眩和呼吸急促這兩個問題依然沒有解決,出血原因也尚未完全確定,因此日後還是可能再發生危及性命的大出血。換言之,雖然醫師已針對檢驗結果給她做了治療,就醫時的三個問題還是沒有答案。

現代醫學對檢查依賴很深,檢驗機器幾乎成了代理醫師。然而,愛麗絲要的是醫師親自幫她診治,而不是交給機器代勞。更大的問題在於:有時,我們也不了解檢查的結果。

         
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