作者序  噩夢

芭芭拉看著窗外的雪景。天色陰暗，這個下午恐怕還要下更多的雪。病床上躺著的是她的女兒晶晶。晶晶還未滿二十二歲，看起來纖細、瘦弱。向來身體健康的她現在已經快死了。她已住進紐約納蘇大學醫學中心加護病房兩天了，看過她的醫師已超過十位，也做了無數的檢驗。即使她已命在旦夕，還是沒有人知道為什麼。

一個月前，晶晶去牙科拔智齒，但拔牙後她還牙疼，每一、兩天她就打電話回家，跟媽媽訴苦。她媽媽要她回去找牙醫。

牙醫給她一個禮拜的抗生素，因為沒好，又繼續服用一個禮拜。最後，她的牙疼終於好了，但覺得倦怠、肌肉疼痛。她感覺很不對勁。接著，她又出現腹瀉、血便和發燒的症狀。她跟媽媽說，媽媽責備她：為什麼不早一點去看醫生？

芭芭拉後來接到急診醫師打來的電話。他說，她女兒病危，請她立刻趕來醫院。芭芭拉於是開車到雪城搭下一班飛往紐約的飛機，再開車到這家位於長島的醫學中心。加護病房的第二年住院醫師韋格納帶她去看女兒。晶晶已經睡著了，她的黑色捲髮凌亂、糾結。她變得好瘦，簡直是皮包骨，但最駭人的還是她的膚色。她的皮膚泛黃——像黃色螢光那樣的黃。

韋格納看著這女孩動也不動地躺在床上，自己不禁心跳加速。她的皮膚不但出現怪異的黃色，而且因汗濕而變得閃亮。她的體溫高達三十九．四度，脈搏快速、微弱，儘管鼻孔已經插了氧氣管，依然呼吸急促。她多半時間都在昏睡，醒來的時候則一臉困惑，不知自己在什麼地方，也不知是怎麼來到這裡的。

對一個醫師來說，最恐怖的事莫過於眼睜睜地看著病人一步步走向死亡。雖然在加護病房死亡很常見，對某些病人和家屬也是解脫，醫師也能接受病人生命無法延續的事實，但韋格納眼前這個女孩正是花樣年華，幾個禮拜前還完全健康。儘管大家已經盡力，心中仍有一種恐懼，擔心錯失了什麼線索，以致不能救回這個女孩。

晶晶那本薄薄的病歷上記載了各種檢驗數值。韋格納翻來翻去，不知看過多少遍了。每一項檢驗結果都不正常。她的白血球數很高，顯示有感染的問題。紅血球數則很低，約只有正常值的一半。她已在急診輸了一袋血，到了加護病房又繼續輸血，但紅血球數一樣低下。她的腎臟無法正常運作，凝血系統也有問題，黃色的皮膚布滿淤青，尿液則是深紅色。

有時，你拚了命要讓病人活下去，你設法讓病人血液不斷循環、肺部得到氧氣、使低下的血壓升高，讓病人的身體在疾病的破壞下繼續運作。科技或許能帶來奇蹟，然而這次恐怕難以讓這個病人起死回生。加護病房的醫師給晶晶打了幾種廣效性抗生素，輸了一袋又一袋的血，盡全力修復她的凝血系統，也給了她升壓劑以提高血壓，並幫助她恢復腎臟功能。但這些努力還不夠。她需要一個診斷。

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這本書講的就是診斷的過程。診斷可說是醫師做的最重要的一件事，但很少有專書討論這方面的問題。診斷的過程不但隱晦不明而且常被誤解。在醫學電影或小說裡，情節多半描述奇異的症狀和神奇的治療，診斷過程則常常只是一語帶過。又如電視連續劇《星艦奇航》中的醫官麥考伊手中有一個大小像手機的感測監視器，可讓疾病無所遁形。但在現實生活，醫師診斷的過程總是最複雜而精采的故事。

很多醫師都像福爾摩斯、推理片《瘦子》（The Thin Man）中的主角尼克．查爾斯，或劇集「CSI犯罪現場」中的首席調查員葛瑞森，說起破解的過程無不眉飛色舞：奇怪的症狀、神祕的轉折、無心的發現加上找到差點錯失的線索，最後迎刃而解。本書希望藉由這一系列精采的故事，帶領各位來到醫療現場，看看醫師如何推敲、解謎。然而，不是每一個醫學之謎都有答案，有的依然無解。

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晶晶的故事可說是每一個病人的噩夢：不但生病，甚至差點送命，看了一個又一個醫師還是難以找到原因。如果醫師的診斷是錯的，或是無法診斷，只能眼睜睜地看著你的身體被疾病攻擊，真是非常恐怖的經驗。

診斷是條崎嶇之路，途中有許許多多不可靠的敘述者，不只是人的敘述有問題，高科技檢驗告訴你的也會出錯，但你通常仍可順利抵達終點，救人一命。雖然抵達終點的機率的確不小，卻不是百分之百。你隨時都可能遇見錯誤。

有時問題出在知識不足，如晶晶的故事。她得了一種不尋常的疾病，症狀表現又很特別，因此難以診斷。醫學知識浩瀚無邊，沒有一個人可以掌握全部的知識。

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這本書彙整我過去六年在《紐約時報雜誌》發表的專欄文章而成。我希望藉由這些文章與一般讀者分享我個人蒐集的診斷實例。

其實，我本來是哥倫比亞廣播公司（CBS）的醫藥記者，後來才改行當醫生。我一直沒有上醫學院的打算，但我在一次節目拍攝的過程中親眼目睹醫師救人的經過，大受感動，後來才走上行醫之路。記得那天我與電視台的特派員亞諾特醫師一起合作，我們必須拍攝他在橡皮艇上泛舟做現場報導的畫面。但我和攝影師忽然發現他不見了，最後才看到他在遠方的河岸上幫一個老太太急救。我們於是重新把鏡頭對準亞諾特醫師，拍攝他在現場做心肺復甦術，把那位差點溺死的老太太救回來。

雖然我不是馬上辭去電視台的工作，但自此之後我一直在思索自己未來想怎麼走。電視新聞的觀眾或許有幾百萬人，但真正接觸的又有幾個人？如果行醫，我接觸到的人將會更少，多半只是病人，然至少我能盡一己之力，去除他們的病痛，幫他們過得更好。

因此，我進了哥倫比亞大學醫學預科，後來申請上耶魯大學醫學院。我在耶魯內科完成住院醫師訓練，至今仍留在耶魯服務並指導年輕醫師。

我在剛進醫學院的時候，最有興趣的學科就是病理生理學。我被所有謎樣的疾病和診斷過程吸引，也常講述這些故事給我的先生和朋友聽。我想，如果我把這些案例寫出來，也就能和更多人分享。這些故事就像精采、複雜的推理探案，引人入勝。希望讀者能從這些故事了解診斷的過程，從而對疾病有更深的認識。   ↑top↑

文 / 賴其萬   和信治癌中心醫院 醫學教育講座教授  教育部醫學教育委員會 常務委員 

這本書的作者山德斯（Lisa Sanders）醫生本來是美國CBS電視台的醫藥記者，因為採訪一位醫生深受感動而轉行學醫，在耶魯大學醫學院畢業後，行醫之餘繼續寫作，為《紐約時報雜誌》撰寫醫學專欄，而這本書就是收集過去在這專欄所發表的文章。這本書的原文書名為《每個病人都有故事：醫學的奧祕與診斷的藝術》（Every patient tells a story: Medical Mysteries and the Art of Diagnosis ），書中各章分別描述不同的疑難雜症的診斷，過程曲折饒富風趣，對醫療人員以及社會大眾都是很生動的讀物。

作者在書中不時提到，對於疾病的診斷，最重要的在於醫者有能力對病史仔細探問，以及做好身體檢查（包括觀察、觸診、聽診、敲診等技巧）。同時她也讓讀者有機會看到，好醫生應該要有鍥而不捨追求真相的熱誠，以及充沛的醫學知識與一般常識。作者也特別強調，醫生做出診斷以後，一定要能用一般人聽得懂的話語，說明給病人與家屬瞭解。

另外，作者也指出，美國有些醫學院已經注意到，醫學生畢業後在身體檢查的技巧方面即停止進步；再加上美國目前所推動的限制住院醫師工作時數——每週不得超過八十小時，勢必會嚴重影響醫師畢業後臨床能力的學習，所以許多醫學院與教學醫院已經開始加強醫學生與住院醫師探問病史與身體檢查的實作能力，及其評估方法。最近媒體紛紛報導的「客觀結構式臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）」，即為針對臨床實作能力的評估方法之一。而台灣這幾年來，各醫學院以及教學醫院也都已經開始推動OSCE，考選部也考慮在不久的將來，醫師國考將以OSCE的方式測試醫師的「基本功」。

台灣健保壓低門診給付，但對高科技的昂貴檢查卻沒有適當管控，造成各大醫院無不鼓勵醫生多看病人，以量取勝來應付門診給付的不合理；而另一方面，高科技檢查卻相對地被嚴重浮濫使用。在這樣的時空背景下，這本書所傳達的訊息：高科技檢查無法取代詳細探問病史與徹底的身體檢查」，不諦暮鼓晨鐘。我誠摯希望這本書可以說服社會大眾，看病不應該是找「又快又準」、「門庭若市」的「名醫」，而是要找用心詢問病史、仔細做好身體檢查的「良醫」。

病人看病要有耐心，自己有責任將病史正確地告訴醫生，而醫院也應該改變目前過度企業化的管理。除此之外，健保制度也可以考慮，根據不同臨床科別需要不同的問診與檢查時間，來調整其給付制度，使醫生可以好好問病史以瞭解「每個病人的故事」、做好身體檢查，找出更多的重要徵候，以杜絕不必要的高科技檢查，回歸醫學最原始的本質與樣貌。   ↑top↑